Жастар үшін онкологиялық мәселе әдетте аз таныс. Көптеген жас әйелдер емшек қатерлі ісігі туралы басқа адамдардың әңгімелерінен немесе телехикаялардан біледі. Өте аз адамдар өз бетінше зерттеп, кәсіби дереккөздерді пайдаланады. Халықтың басым бөлігі болжам және алдын алу туралы аз біледі, ал кейде тіпті пессимистік көзқарастарға ие.
Бүгінде маммография сүт безі қатерлі ісігін диагностикалаудың ең ақпараттық әдісі болып табылады. Мамморадиолог Данара Мұратқызы Сүлейменова бұл тексерудің барлық қырлары мен сырлары туралы айтып береді.
Данара Муратовна онколог-маммолог және мамморадиолог ретінде пациенттерді қабылдайды. Мамморадиология елімізде салыстырмалы түрде жаңа мамандық болып табылады, клиникалық радиологияның қосымша мамандығы. Мамморадиолог сүт безі ауруларын сәулелік диагностикаға маманданған, оның ішінде ультрадыбыстық диагностика, сандық маммография, сандық томосинтез, МРТ және барлық түрдегі биопсияларды жүргізеді. Доктор Сулейменова пациенттерді UMIT Онкологиялық Томотерапия Орталығында қабылдайды, онда сандық томосинтез функциясы бар сандық маммография машинасы бар.
- Данара Муратовна, маммография дегеніміз не және ол не үшін пайдаланылады?
- Маммография — бұл сүт бездерін рентгендік тексеру. Маммография сүт безі қатерлі ісігінің (СБҚІ) ерте белгілерін анықтауға мүмкіндік береді. Бұл СБҚІ-нан өлім ықтималдығын азайтатыны дәлелденген жалғыз радиациялық тексеру әдісі. Өткен ғасырдың 60-шы жылдары АҚШ-та бірінші рет кездейсоқ клиникалық сынақта тұрақты скринингтік маммография көмегімен СБҚІ-нан өлім-жітімді 40% - ға азайтуға болатыны дәлелденген еді. Содан бері әр елдерде басқа да көптеген зерттеулер жүргізілді, және олардың барлығы өлім-жітімді 20-40% - ға азайту туралы ұқсас нәтижелер алды.
- Маммография қалай жасалады?
- Процедура үшін арнайы дайындық қажет емес. Маммография арнайы құрылғы - маммограф арқылы жүргізіледі. Аналогты және цифрлық маммографтар бар. Қазіргі заманғы құрылғылардың көпшілігі цифрлық.
Цифрлы маммографияның бірнеше қолайлықтары бар, мысалы, бейненің жоғары сапасы және жоғары дәлдігі. Цифрлы маммографтар төменгі радиация дозасын қолданады. Пациент маммографиядан өткенде қандай аппараттың пайдаланылатынын сұрап, цифрлы маммографияны таңдау керек.
Әдетте науқас маммография бөлмесіне кіреді, беліне дейін шешінеді және аппаратқа жақындайды. Сүт безі арнайы қысу тақталарымен екі жағынан қысылып, сурет алынады. Суреттің өзі бірнеше секунд ішінде алынады. Содан кейін тақталар ажыратылады, төс босатылады және процедура екінші төсте қайталанады.
Жалпы, әрбір сүт безі үшін екі сурет түсіріледі, яғни жалпы 4 сурет алынады. Сүт безі екі бағытта қысымға алынады: жоғарыдан төменге және ішкі жақтан сыртқа. Бұл мүмкіндігінше көп тіндерді қамту үшін жасалады, обырды байқамай қалдырып кетпеу үшін, көру аймағына түспей қалмау үшін.
Сонымен қатар, әйелдерге арналған тағы бір кеңес: тексеру күні дезодорант қолданбаңыз, себебі бұл артефакттарды тудырып, суретте кальцификацияға (тіндер мен ағзалардағы кальций тұздарының жиналуы, суреттердегі ақ нүктелер түрінде) ұқсап кетуі мүмкін.
- Менструалдық циклдің қай күнінде маммограмма жасалғаны маңызды ма?
- Жоқ, бұл мүлдем маңызды емес. Өйткені, маммографияның ақпараттық мазмұны мен тиімділігі циклдің күніне байланысты емес. Бізде белгілі себептермен, маммографияны етеккірден кейін жасау керек деген кең таралған пікір бар. Бірақ бұл дұрыс емес. Егер кеудеде қандай да бір түзілістер болса, оны етеккір циклінің кез келген күнінде көреміз.
Ай сайынғы етеккір алды кезінде сүт бездері ісініп, күшті ауырсынған әйелдер ерекшелік болып табылады. Мұндай әйелдерге, ауыру сезімін азайту үшін, алдын алу тексеру кезінде, етеккір соңынан кейін келуді ұсынамыз, сол кезде сүт бездері әлдеқайда босаңсып қалады. Бірақ егер мұндай әйелдерде қандай да бір шағымдар немесе күдікті белгілер болса, маммографияны кейінге қалдырмау керек, оны циклің кез келген күнінде өткізу қажет.
- Әйел маммография кезінде қандай радиациялық доза алады?
- Бұл әйелдерді жиі мазалайтын сұрақ. Қазіргі заманғы сандық құрылғыларда пациент минималды сәулелену дозасын алады, ол ұшақтағы ұзақ ұшу кезінде жолаушы алатын дозамен салыстыруға болады. Мұндай салыстыру танымал ғылыми мақалаларда беріледі. Яғни, бұл өте төмен доза.
Дәстүрлі сандық маммографияға арналған орташа доза 0.4-0.5 миллизивертті құрайды, бұл диагностикалық зерттеу үшін рұқсат етілген максималды дозадан әлдеқайда төмен. Басқа мүшелер мен тіндер алатын дозалар өте төмен. Жүкті әйелдерге маммографияның қауіпсіздігі дәлелденген.
Маммография, кез келген басқа медицинада қолданылатын манипуляция сияқты, зиянды және пайдалы жағы бар. Рентген сәулеленуі арқылы пайда болатын сүт безі қатерлі ісігі бар, басқаша айтқанда, жиі маммография тексерістері арқылы пайда болатын сүт безі қатерлі ісігі. Бұл маммографияға қарсы болушылар жиі айтатын аргумент. Алайда, көптеген зерттеулер көрсеткендей, әйелдің маммографиясыз сүт безі қатерлі ісігі дұрыс диагноз қойылмай өлімге ұшырау ықтималдығы оның рентген сәулеленуінен пайда болатын қатерлі ісігі өте төмен ықтималдығынан әлдеқайда жоғары екенін дәлелдеді. Кейбір деректерге сәйкес, тәуекел-артықшылық арақатынасы 1-ден 24-ке дейін, ал басқа деректерге сәйкес 1-ден 78-ге дейін құрайды. Яғни, пайдасы тәуекелден әлдеқайда басым.
- Маммографиядан өткеннен кейін, тұжырымдар BI-RADS шкаласында беріледі. Бұл нені білдіреді?
- BI-RADS шкаласы – бұл сүт безінің радиологиялық тексеруі нәтижелерін бағалау үшін қолданылатын стандартталған шкала, оған ультрадыбыстық зерттеу, маммография және МРТ кіреді. Ол өткен ғасырдың 90-жылдарында Американдық радиология колледжі (бұл радиология әлеміндегі өте беделді ұйым) тарапынан әзірленген және содан бері өзінің ыңғайлылығы мен пайдалылығын дәлелдеді. BI-RADS - барлық әлемдегі маммографтар үшін ортақ тіл болып табылады, оны кез келген елдің радиологы түсінеді. Бұл шкала сонымен қатар Қазақстанда да қолданылады. Скринингті маммография үшін BI-RADS бағалауы қажет.
Мен масштабтың өзін атап өтемін, мүмкін бұл оқырмандарға қызықты болады, өйткені көптеген пациенттер, қолдарында BI-RADS туралы пікірді алғаннан кейін, сұрайды: Менде 2/2 бар - бұл нені білдіреді? BI-RADS шкаласында 0-ден 6-ға дейінгі 7 түрлі категория бар. Және категория мәні өскен сайын қатерлі ісікке күдіктің дәрежесі артады.
BI-RADS 0 – аяқталмаған тексеру (қайта тексеру қажет);
BI-RADS 1 – теріс;
BI-RADS 2 – қатерсіз;
BI-RADS 3 – мүмкіндігінше қатерсіз, бірақ бақылау қажет;
BI-RADS 4 және 5 – қатерлі ісікке күдік, биопсия қажет;
BI-RADS 6 – дәлелденген қатерлі ісік, биопсиядан кейін.
Қорытындысы келесідей болуы мүмкін: "Оң жақ сүт безінің түйін түзілуі BI-RADS 4". Және одан әрі осы санатқа қатысты ұсыныстар көрсетілуі керек. BI-RADS жүйесінде, егер дәрігер 4 немесе 5 санатын берсе, ол биопсия ұсынуға міндетті.
- Кеуде импланттары бар әйелдерге маммография жасауға бола ма?
- Маммологиядағы ең кең тараған мифтердің бірі - импланттары бар әйелдер маммографиядан өте алмайды деген миф. Сынақтан өтуге байланысты, соның ішінде маммографиядан өтуге қатысты әйелдерге арналған ұсыныстарда импланттары бар және жоқ әйелдер үшін ешқандай айырмашылық жоқ. Маммография - ерте ісіктерді, мысалы, микрокальцификациялар түрінде көрінетін «ин ситу» ісігін анықтай алатын жалғыз әдіс. Бұл микрокальцификациялар ультра дыбыс арқылы да, тіпті МРТ арқылы да көрінбейді. Сондықтан, маммография барлық әйелдерге, соның ішінде импланттары бар әйелдерге де көрсетіледі.
Бірақ айырмашылықтар бар: импланттармен әйелдерге "импланттар" арнайы функциясымен цифрлық құрылғыларда тексерілу ұсынылады. Бұл неге маңызды? Себебі "импланттар" функциясы компрессияны оңтайландыруға мүмкіндік береді, яғни, импланттарға зақым келтіру қаупін азайту үшін сүт бездерін қысу. Заманауи маммологияда импланттарға зақым келтіру жағдайлары практикалық жоқ.
Тағы бір айырмасы - импланттары бар кеуде үшін 4 қосымша проекциялар түсіріледі. Алғаш рет барлық 4 сурет әдеттегідей алынады, яғни кеуде мен оның ішіндегі имплант бірге алынады. Содан кейін арнайы дайындалған рентген зертханашысы имплантты артқа итереді, ал кеуде тіндері алға тартылады және имплантсыз тағы 4 сурет түсіріледі.
- Маммография жасауға қарсы көрсетілімдер қашан болады?
- Шын мәнінде, абсолютті қарсы көрсетілімдер жоқ - жүктілік те, бала емізу де тексеруге кедергі келтірмейді. Бірақ, ұсыныстарға сәйкес, алдын-ала тексеру ретінде скринингті жүктілік кезінде өткізбейді. Бірақ егер жүкті әйелдің омырауында түйін болса, онда алдымен оны ультрадыбыстық тексеруге жібереді, ал егер күмәнді түзілім болса, ол маммографияға жіберіледі.
Лактация да маммография үшін қарсы көрсетілім болып табылмайды. Бұл емшек емізетін әйелге де, балаға да зиян келтірмейді. Бір айырмашылық - маммографияға дейін сүтті сауып алу немесе баланы емізу ұсынылады, бұл суреттердің ақпарат мазмұнын төмендетпеу үшін.
- Маммографиядан кейінгі радиация мөлшері сүтте қала ма?
- Әсте болмайды. Тексеру кезінде емізуді тоқтату қажет емес.
- Қазақстанда скрининг ережелері қандай?
- Қазақстанның Ұлттық скрининг бағдарламасына сәйкес, 40-тан 70 жасқа дейінгі әйелдер әр екі жыл сайын тексерістен өтеді. Олар тіркелген емханалардан шақыртылады. 70 жастан кейін скрининг бағдарламасы жұмыс істемейді, бірақ біз 70 жастан асқан әйелдерге өз бетімен маммографиядан өтуді ұсынамыз. Егер сіз өзіңіздің емханаңызға барып, маммография жасауды сұрасаңыз, ешкім сізге бас тартпайды.
- Неге маммографияны 40 жастан бастап, ертерек емес, үнемі өткізіп отыру қажет?
- Әйелдің сүт безі үш түрлі ұлпадан тұрады: май, бездік ұлпа және сүт безін қолдайтын дәнекер ұлпа. Әр түрлі жастағы осы үш түрлі ұлпаның арақатынасы әр түрлі. Жас әйелдерде бездік ұлпа басымдау келеді және дәл осы бездік ұлпа иондаушы радиацияның әсеріне ең сезімтал. Жас әйелге маммограмма жасау үлкен әйелден гөрі көбірек зиян келтіруі мүмкін. Маммограммаларды неге тек 40 жастан кейін бастайтынының бірінші себебі осында жатыр. Екінші себеп – бездік ұлпа маммографияда ақ түсте көрінеді. Сол сияқты, рак, фиброаденома, кисталар да ақ түсте көрінеді. Әрине, ақ түстің ішінде ақ түрді анықтау қиындық тудырады.
Жас ұлғайған сайын сүт безінің безді тіндері май тіндерімен алмастырылады, себебі жасқа байланысты инволюция процесі жүреді. Маммографияда май тіндері қара болып көрінеді, ал қара фонда кез келген жаңа пайда болған түзіліс, тіпті кішкентай болса да, анық көрінеді.
- Қорытындылайық, маммографияның артықшылықтары мен кемшіліктері қандай? Ақыр соңында, жалған-теріс және жалған-оң нәтижелердің, артық диагностикалаудың және артық емдеудің проблемалары бар.
- Маммографияның артықшылықтары айқын: бұл қатерлі ісікті ерте диагностикалау және соның нәтижесінде агрессивті емес емдеу және жақсы болжам. Бұл әйелдерге де, қоғамға да пайдалы: біз мүгедектіктің алдын аламыз, әйелдер әлеуметтік белсенді бола алады, ал мемлекет бюджет қаражатын үнемдейді.
Кемшіліктердің арасында біз сәулеленуді, сондай-ақ жалған теріс және жалған оң нәтижелерді атауға болады.
Жалған оң нәтижелер дегеніміз не? Мысалы, әйел скринингтен өтті, біз өз пікіріміз бойынша кейбір күдікті қалыптасуды көрдік. Пациент қосымша тексеруден (УДЗ және мақсатты маммография) өтуге шақырылды, содан кейін олардың бұл киста немесе жай ғана көлеңкелердің қабаттасуы екеніне көздері жетті. Бұл жалған оң нәтиженің өзі қауіпті емес, бірақ әйелге бәрі жақсы екендігі туралы соңғы қорытынды алғанға дейін алаңдаушылық пен стрессті тудырады.
Диагноз қою және емдеуден артық қолдануға қатысты. Онда алдын ала инвазивті ісік, интраэпителиалды ісік немесе 0 дәрежелі ісік - ісік жасушалары басталған кезең, ол клеткалардың гистологиялық өзгерісімен сипатталады, бірақ негізгі тіндерге басып кірмейді). Ғалымдар арасында алдын ала инвазивті ісікті қатерлі ісік деп санауға бола ма деген мәселе бойынша кейбір келіспеушіліктер бар, алдын ала инвазивті ісік инвазивті формаға өтіп кетуі мүмкін бе, метастаз жасай алады ма, немесе агрессивті анти-ісік емдеуді бастау керек пе деген сұрақтарды талқылайды. Бірақ біз нақты жауап бере алмаймыз. Қазіргі медицинада қандай алдын ала инвазивті ісік инвазивті болып өтіп кететінін, ал қайсысы ұзақ жылдар бойы орнында қалатынын анықтайтын құралдар жоқ. Сол себепті, бізде мұндай анықтайтын маркерлер болмағандықтан, біз барлық сүт безінің қатерлі ісіктерін стандартқа сай емдейміз. Яғни, егер біз алдын ала инвазивті ісікті тапсақ, оны емдейміз.
Қазіргі уақытта әлемде қызықты зерттеу жүргізілуде - in situ қатерлі ісігі бар әйелдер екі топқа бөлінді. Бір топ стандартты емделеді, ал екінші топ жай ғана бақылауда болады. Қазір бәріміз, дәрігерлер, осы зерттеулердің нәтижелерін күтіп отырмыз. Қазіргі уақытта әлемде мұндай бес зерттеу бар. Біз әлі нәтижелер қандай болатынын білмейміз. Бірақ мен зерттеушілердің пациенттерді жинауда үлкен мәселелері бар екенін айта аламын. Өйткені, in situ қатерлі ісігі бар адамдардың көпшілігі жай бақылауда тұратын топқа барғысы келмейді. Әйелдер үшін әлі де болса, in situ қатерлі ісігі қауіптілікпен байланысты.
2017 жылы Америкадан келген бір науқасымда қатерлі ісік диагнозы қойылды, оның маммографиясында кальцинациялар болды. Ол денсаулығына өз көзқарасымен қарап, медитациямен айналысқан. Барлық дәрігерлер оған операция жасауды ұсынғанымен, ол емінен бас тартты. Жұмыс бабымен ол Қазақстанға жіберіліп, жақында менің емдеуімде болды. Кальцинациялардың саны мен көлемінің үлкейгенін байқадым. Қайтадан биопсия жасадық, өкінішке қарай, инвазиялық қатерлі ісік диагнозын қойдық.
Қазіргі уақытқа дейін медицинада дәстүрлі тәсілдер бойынша, онкологияның классикалық қағидаларына сәйкес in situ қатерлі ісігін емдеу керек деп есептеледі.
- Әйел маммографиядан өтті. Суреттер не көрсетеді? Дәрігер маммограммада не іздейді?
- Кескіндерде, ең алдымен, біз екі сүт безінің симметриясын бағалаймыз, өйткені кейбір қатерлі ісіктер тек тіндердің асимметриясы түрінде көрінеді. Бұған қоса, біз түйіндік зақымдалуларды іздейміз, олар көлеңке түрінде пайда болады. Көлеңке - бұл қараңғы қоршаған тіндерге қарсы ашық аймақ. Көлеңкенің айқын шекарасы қатерсіз түзілімдерге, фиброаденомаға тән, айқын емес шекара қатерлі ісікке күдіктірек.
Түйінді массалармен қатар, біз кальцинацияларды да іздейміз. Көптеген әйелдерде кальцинациялардың қауіпті нәрсе, яғни қатерлі ісікпен байланысты екендігі туралы пікір қалыптасқан. Көптеген кальцинациялар қатерсіз екендігін түсіну керек. Олар тамырлар қабырғаларының кальцинациялануымен, сүт безіндегі дистрофиялық процестермен, фиброкистозды мастопатиямен байланысты және қатерлі ісіктің белгісі емес. Әйелде қандай кальцинациялардың бар екенін тек үйретілген радиолог таный алады. Қатерлі ісік кальцинацияларына қатерлі ісіктің қалдық өнімдері деуге болады. Қатерлі ісік жасушасы өз өмірінде өледі және метаболикалық процестерге байланысты оның айналасында кальций жинала бастайды.
Бірақ мен айта кетуім керек, барлық ісіктер кальцинацияларды бермейді. Қатерлі ісік тіндердің құрылымы, архитектоникасының бұзылуы ретінде де көрінуі мүмкін.
- Маммография нәтижесінде қандай да бір түзіліс табылса, не істеу керек?
- Ең алдымен әйелге күмәнді аймақтарға бағытталған ультрадыбыстық зерттеу жүргізіледі. Ультрадыбыстық сканердеу күмәнді өзгерістердің шынымен биопсияны қажет ететінін немесе ешқандай қауіптілік жоқ екенін растайды.
- Биопсия қашан жасалады?
- Биопсияның екі түрі бар. Қылқаламды - аспирациялық биопсия және ядролық-иглын немесе трепанобиопсия. Біз пункция туралы айтқанда, бұл қылқаламды биопсия. Бұрын осындай пункция қатерлі ісікті диагностикалау үшін қолданылған, себебі балама болмаған. Қазіргі уақытта оны трепанобиопсия алмастырды. Қатерлі ісіктерді диагностикалаудың алтын стандарты - трепанобиопсия. Құрметті әйелдер, мынаны есте сақтаңыздар: егер сіздің кеудеңізде түзіліс болса және дәрігер пункция жасауды ұсынса, сіз бас тартуға құқылысыз, себебі пункция ақпаратты емес.
Трепанобиопсия кезінде біз тін бөліктерін алып, олардың қандай тін екенін 99.9% дәлдікпен анықтай аламыз. Ал пункция кезінде біз тек жасушаларды аламыз. Мұндай мәліметтер негізінде диагноз қою өте қиын.
- Томосинтез туралы айтып беріңіз
- Томосинтез Қазақстанда салыстырмалы түрде жақында, 2017 жылдан бастап енгізілді. Қазір елде томосинтез функциясы бар шамамен 10 сандық маммография аппараттары бар. Мен бірден "i" әріпіне барлық нүктелерді қоюды қалаймын. Томосинтез - тексеру әдісі емес, бұл скрининг әдісі. Ол кәдімгі маммографиядан әлдеқайда ақпаратты, маммографияға қарағанда бір жарым-екі есе көп обыр жағдайларын анықтайды. Және жалған оң нәтиже береді. Томосинтез нақты бастапқы диагностикалық әдіс ретінде жақсы. Алдын алу тексеруі үшін міндетті түрде томосинтезді таңдаңыз.
- Томосинтезді қандай ерекшеліктері арқылы маммографиядан ақпараттылығы жоғары деп айтуға болады?
- Дәстүрлі маммографияда біз кеудені үстіңгі және астыңғы жағын қысып, бір проекцияда түсіреміз. Ал томосинтезде аппарат доға бойымен қозғалып, суреттердің санын 9-дан 15-ке дейін түсіреді, өндірушіге байланысты. Содан кейін арнайы алгоритм бұл суреттерді кеуде тінінің псевдо-3D кескіндеріне айналдырады.
Томосинтездің компрессиясы жұмсақтау келеді. Жалпы алғанда, маммографиядағы компрессияның екі мақсаты бар. Біріншісі - айқын кескін алу: компрессия қаншалықты жоғары болса, кескін де соншалықты анық болады. Екінші мақсат - сүт безі сіңіретін радиация дозасын азайту. Қысым жоғарылаған сайын, доза төмендейді. Томосинтез кезінде айқын кескін алу үшін күшті компрессия қолданудың қажеті жоқ. Шындап келгенде, компрессия тек бекіту үшін қолданылады.
Ісіклердің жиірек анықталуы біз тек 1 мм қалыңдықтағы кесінділерді алатындығымызбен де байланысты – ақ фонда ақ ісікті байқамау ықтималдығы әлдеқайда аз.
Томосинтез кезiнде артық диагностика минимализацияланады - томосинтез дәстүрлi маммографияға қарағанда инвазивтiк қатерлi iсiктердi көбірек анықтайды және қателіктер ықтималдығын азайтады. Сонымен қатар сәулелену дозасы дәстүрлi маммографиямен салыстырғанда ұқсас.
Томосинтез стандартты маммографияға қарағанда ұсақ жиналуыларды анықтауға мүмкіндік береді, сондықтан сүт безі қатерлі ісігін ерте анықтау туралы айтылып отыр.
- Томосинтезге қалай жетуге болады?
- UMIT Онкологиялық Томотерапия Орталығында (Нұр-Сұлтан) Финляндияда шығарылған Planmed маркалы томосинтез функциясы бар цифрлық маммография аппараты бар. Сіз біздің орталыққа хабарласып, бұл жоғары сезімтал және қауіпсіз әдіс бойынша көкірек бездерін тексертуден өте аласыз.
Сізді осы тақырыптағы мақалалар қызықтыруы мүмкін:
UMIT Онкологиялық Томотерапия Орталығы JCI Халықаралық Аккредитациясынан өтті
