Қазан айы - сүт безі рагына қарсы күрес айы. Қазақстан Республикасында онкологиялық аурулар құрылымында сүт безі рагы бірінші орын алады. ДДСҰ бағалаулары бойынша, сүт безі рагы әйелдердің онкологиялық аурулардан қайтыс болуының негізгі себептерінің бірі болып табылады. Дәрігерлер үнемі экрандаудан өту қажеттілігін атап өтеді, себебі рак неғұрлым ертерек анықталса, оны емдеу соғұрлым сәтті болады. Бастапқы кезеңдегі рак толықтай емделеді.
Жас адамдар әдетте рак проблемасы туралы аз біледі. Көптеген жас әйелдер сүт безі рагы туралы мәліметтерді айналасындағы адамдардың әңгімелерінен немесе телебағдарламалардан біледі. Көпшілігі мәселені өз бетінше зерттеуге шешім қабылдамайды және кәсіби дереккөздерді пайдаланбайды. Халықтың басым көпшілігінде болжау және алдын алу туралы түсініктер мардымсыз және көбінесе тым пессимистік.
Сүт безі қатерлі ісігі туралы білу қажеттінің бәрі – оқыңыз мұнда.
Бүгінгі таңда маммография сүт безі қатерлі ісігін диагностикалаудың ең ақпараттық әдісі болып табылады. Бұл зерттеудің барлық ерекшеліктері туралы мамморадиолог дәрігер Дана Мұратқызы Сүлейменова айтып береді.
Данара Мұратқызы онколог-маммолог және мамморадиолог ретінде Қазақстанның астанасы Нұр-Сұлтан қаласында қабылдайды. Мамморадиология - бұл біздің елімізде жаңа пайда болған мамандық, клиникалық радиологияның субмамандығы. Дәрігер - мамморадиолог сүт бездері ауруларын сәулелік диагностика жасауға маманданған, оның ішінде ультрадыбыстық диагностика, сандық маммография, сандық томосинтез, МРТ, барлық типтегі биопсия жүргізеді. Доктор Сүлейменова UMIT томотерапия онкологиялық орталығында (Нұр-Сұлтан қаласы, Астана) қабылдайды, онда сандық томосинтез функциясы бар сандық маммография аппараты бар.
- Маммография – бұл сүт бездерін рентгенологиялық тексеру. Маммография сүт безі қатерлі ісігінің (СБҚІ) ерте белгілерін анықтауға мүмкіндік береді. Бұл СБҚІ-дан өлім ықтималдығын төмендететін дәлелденген жалғыз сәулелік зерттеу әдісі. Өткен ғасырдың 60-жылдарында АҚШ-та алғашқы рандомизацияланған клиникалық зерттеуде скринингтік маммографияны жүйелі түрде өткізу арқылы СБҚІ-дан өлімді 40%-ға төмендетуге болатындығы дәлелденген. Содан бері әртүрлі елдерде көптеген басқа зерттеулер жүргізілді, олардың барлығында өлімді 20-40%-ға төмендету туралы ұқсас нәтижелер алынды.
- Процедура үшін ешқандай арнайы дайындық қажет емес. Маммография арнайы құрал - маммографтың көмегімен жасалады. Маммографтар аналогтық және сандық түрлерде болады. Көптеген заманауи құралдар - сандық аппараттар.
Цифрлық маммографияның бірқатар артықшылықтары бар, мысалы, жоғары сапалы суреттер мен дәлдікті қамтамасыз етеді. Цифрлық маммографтар төменірек сәулелену дозасын пайдаланады. Пациент маммографиядан өткенде, ол қандай аппаратурада тексерілетінін сұрап, цифрлық маммографияны таңдауы керек.
Әдетте науқас маммография кабинетіне кіріп, беліне дейін шешініп, аппаратқа жақындайды. Емшек безін екі жағынан арнайы қысу пластиналарымен қысып, суретке түсіреді. Өзінің суреті бірнеше секундта түсіріледі. Содан кейін пластиналар ажыратылады, кеуде босатылады және процедура екінші емшек безі үшін қайталанады.
Әрбір сүт безі үшін барлығы екі сурет түсіріледі, яғни нәтижесінде 4 сурет шығады. Сүт безін екі бағытта сығады: жоғарыдан төмен және ішкі жағынан сыртқа қарай. Бұл онкологиялық ауруды көрінбей, назардан тыс қалмайтындай етіп, мүмкіндігінше көп тіндерді қамту үшін жасалады.
Сонымен қатар, әйелдерге тағы бір кеңес: зерттеу күні қолтық аймағында дезодорант қолданбау керек, бұл артефактілерді тудыруы мүмкін және суретте бұл кальцинаттар сияқты көрінуі ықтимал (кальций тұздарының тіндер мен органдарда жиналуы, суреттерде ақ нүктелер сияқты көрінеді).
- Жоқ, бұл мүлдем маңызды емес. Өйткені маммографияның ақпараттылығы мен тиімділігі цикл күнінен тәуелді емес. Біздің елде маммографияны етеккірден кейін өту керек деген пікір кеңінен таралған, бірақ бұл дұрыс емес. Егер кеудеде қандай да бір пайда болу болса, біз оны етеккір циклінің кез келген күнінде көреміз.
Ерекшелік – етеккір алдында сүт бездері ісініп, айқын ауыру сезімі болатын әйелдер. Мұндай әйелдерге профилактикалық тексеріс жағдайында жағымсыз сезімді азайту үшін етеккірден кейін келуді ұсынамыз, бұл кезде талдауы оңайырақ болады. Бірақ осындай әйелдерде қандай да бір шағымдар, күмәнді симптомдар болса, онда маммографияны кейінге қалдыруға болмайды, оны циклдың кез келген күнінен өту керек.
- Бұл әйелдерді жиі алаңдататын сұрақ. Қазіргі заманауи цифрлық аппараттарда пациент өте аз мөлшерде сәуле алады, ол ұшақта ұзақ уақыт бойы ұшақ жолаушысы алатын дозамен салыстыруға болады. Мұндай салыстыру танымал ғылыми мақалаларда келтірілген. Яғни, бұл өте төмен доза.
Стандартты сандық маммографияның орташа дозасы 0,4-0,5 миллизивертті құрайды, бұл диагностикалық зерттеу үшін рұқсат етілген шекті дозадан әлдеқайда төмен. Ал басқа мүшелер мен тіндер алатын дозалар өте төмен. Маммографияның жүкті әйелдер үшін қауіпсіздігі дәлелденді.
Маммографияның, сондай-ақ медицинаның кез-келген басқа манипуляцияларының потенциалды зияны мен пайдасы бар. Рентген сәулесінен туындаған сүт безінің қатерлі ісігі, басқаша айтқанда, жиі маммографиядан өтуден болатын сүт безінің қатерлі ісігі кездеседі. Бұл аргументті маммографияға қарсы адамдар жиі алға тартады. Дегенмен, көптеген зерттеулер жүргізіліп, олар дәлелдеді: егер әйел адам тұрақты маммографиядан өтпесе, уақытында анықталмаған сүт безінің қатерлі ісігінен қайтыс болу қаупі, рентген сәулесінен туындаған қатерлі ісіктің өте төмен потенциалды қаупінен әлдеқайда жоғары екендігін көрсетті. Зияны мен пайдасының арақатынасы кейбір деректер бойынша 1-ге 24, ал басқа деректер бойынша 1-ге 78 құрайды. Яғни, артықшылықтар тәуекелдерден әлдеқайда басым.
- BI-RADS шкаласы – бұл сүт безінің радиологиялық зерттеу әдістерінің нәтижелерін стандартталған баға беру шкаласы, оған УДЗ, маммография және МРТ кіреді. 90-жылдары Американдық Радиология Коллегиясымен (радиология әлемінде өте беделді ұйым) әзірленген және сол уақыттан бері өзінің ыңғайлылығы мен пайдасын дәлелдеді. BI-RADS әлемнің барлық мамморадиологтары үшін әмбебап тіл болып табылады, оны кез келген елдің рентгенологі түсінеді. Бұл шкала Қазақстанда да қолданылады. BI-RADS шкаласы бойынша бағалау скринингтік маммография үшін міндетті болып табылады.
Шкала туралы аздап айтатын болсақ, бұл оқырмандар үшін қызықты болуы мүмкін, өйткені көптеген адамдар BI-RADS бойынша қорытынды алғаннан кейін: менде 2/2 - бұл нені білдіреді? деп сұрайды. BI-RADS шкаласында 0-ден 6-ға дейін 7 түрлі категориялар бар. Категория мәні өскен сайын анықталған өзгерістердің қатерлі ісікке күмәнділігі артады.
BI-RADS 0 - толық емес зерттеу (қосымша тексеру қажет);
BI-RADS 1 – норма;
BI-RADS 2 – әдетте қатерсіз өзгерістер;
BI-RADS 3 – мүмкін, қатерсіз өзгерістер, бірақ бақылау қажет;
BI-RADS 4 және 5 – обыр қаупі бар, биопсия қажет;
BI-RADS 6 – биопсиядан кейінгі расталған қатерлі ісік.
Қорытынды осылай естілуі мүмкін: «Оң жақ емшек безінің түйінді түзілімі BI-RADS 4». Әрі қарай міндетті түрде осы санатқа қатысты ұсыныстар көрсетілуі тиіс. BI-RADS жүйесінде, егер дәрігер 4 немесе 5 санатын қойса, ол міндетті түрде биопсияны ұсынуы керек.
Сүт безі импланттары бар әйелдерге маммография жасауға бола ма?- Бұл да маммологиядағы ең кең таралған мифтердің бірі - импланттары бар әйелдерге маммография жасауға болмайды деген. Импланттары бар әйелдерге де, импланттары жоқ әйелдерге де тексеру бойынша ұсыныстарда ешқандай айырмашылық жоқ, соның ішінде маммографиядан өту ұсыныстары да бар. Маммография - бұл ерте сатыдағы рак, мысалы, in situ немесе «орнында рак», микрокальцинаттар түрінде көрінетін рактың ерте формаларын анықтауға мүмкіндік беретін жалғыз әдіс. Бұл микрокальцинаттар УДЗ-де де, МРТ-де де көрінбейді. Сондықтан барлық әйелдерге, соның ішінде импланттары бар әйелдерге де маммография қажет.
Бірақ айырмашылықтар бар: импланттары бар әйелдерге «импланттар» арнайы функциясы бар цифрлық құралдармен тексерілу ұсынылады. Бұл неге маңызды? Өйткені «импланттар» функциясы компрессияны, яғни сүт бездерін қысуды оңтайландыруға мүмкіндік береді, бұл импланттардың зақымдалу қаупін азайту үшін. Қазіргі маммологияда импланттардың зақымдалу жағдайлары іс жүзінде болмайды.
Тағы бір айырмашылығы, импланттары бар омырау үшін қосымша 4 проекцияда суретке түсіреді. Бірінші рет барлық 4 сурет әдеттегідей түсіріледі, яғни омырау және оның ішіндегі имплант. Содан кейін арнайы оқытылған рентген-техник маманы имплантты артқа, ал омырау тінін алға жылжытады және имплантсыз омыраудың өз тінін тағы 4 суретке түсіреді.
- Шын мәнінде абсолютті қарсы көрсетілімдер жоқ — жүктілік те, емшекпен емізу де зерттеуге кедергі болмайды. Дегенмен, скрининг бойынша ұсыныстарға сәйкес жүктілік кезінде алдын алу тексеруі ретінде жасалмайды. Бірақ егер жүкті әйелдің төсінде қатаю анықталса, онда мұндай пациент алдымен ультрадыбыстық тексеруден өтеді, егер күдікті түзілім болса, маммографияға жіберіледі.
Лактация сонымен қатар маммографияға қарсы көрсетілім болмайды. Бұл емізетін әйелге де, балаға да зиянсыз. Бір айырмашылығы — маммография алдында сүтті сындырып немесе баланы емізу ұсынылады, бұл суреттердің ақпараттылығын азайтпау үшін.
- Мүлдем жоқ. Зерттеу жүргізу кезінде емізуді тоқтату мүлдем қажет емес.
- Қазақстанның Ұлттық скринингтік бағдарламасына сәйкес 40 пен 70 жас аралығындағы әйелдер екі жылда бір рет тексеруден өтеді. Оларды тіркелген емханалар шақыруы керек. 70 жастан кейін скринингтік бағдарлама әрекет етпейді, бірақ біз 70 жастан асқан әйелдерге өздері маммографиядан өтуді ұсынамыз. Егер сіз емханаңызға барып, маммографиядан өтуді сұрасаңыз, ешкім бас тартпайды.
- Әйелдің сүт безі үш түрлі ұлпадан тұрады: май, өзегі безді ұлпа және сүт безін қолдайтын дәнекер ұлпа. Әр түрлі жас шамаларындағы осы үш түрлі ұлпаның арақатынасында айырмашылықтар болады. Жас әйелдерде безді ұлпа басым болады және дәл осы безді ұлпа иондаушы радиацияның әсеріне ең сезімтал болып келеді. Жас әйелде маммографиядан әлеуетті зиян жасы келген әйелмен салыстырғанда көбірек болады. Бұл маммографияны неге тек 40 жастан кейін ғана бастайтынымыздың бірінші дәлелі. Ал екіншісі - безді ұлпа маммографияда ақ түсте көрінеді. Дәл солай рак, фиброаденома, киста да ақ түсті болып көрінеді. Әрине, ақ түстің ақ түсте көрінуі диагностикаға қиындық туғызады.
Жас өскен сайын сүт безіндегі безді тін майлы тінге ауысады, өйткені жас ерекшелігіне байланысты инволюция процесі жүреді. Маммографияда майлы тін қара түсті болып көрінеді және қара фонда кез келген жаңа түзілім, тіпті кішкентай болса да, жақсы көрінеді.
Қорытыны. Маммографияның артықшылықтары мен кемшіліктері.- Маммографияның артықшылықтары анық: бұл қатерлі ісікті ерте диагностикалау және сәйкесінше, азырақ агрессивті емдеу және жақсы болжам. Бұл әйел үшін де, қоғам үшін де тиімді: біз мүгедектіктен сақтаймыз, әйел әлеуметтік белсенділікті сақтай алады, ал мемлекет бюджет қаражатын үнемдейді.
Кемшіліктерден біз сәулеленуді, сондай-ақ жалған теріс және жалған оң нәтижелерді атай аламыз.
Жалған оң нәтижелер дегеніміз не? Мысалы, әйел скринингтен өтті, біз оның күмәнді бір білімін байқадық. Пациентті қайта тексеруге (УДЗ және арнайы маммография) шақырдық, содан кейін бұл киста немесе жай ғана көлеңкелердің қабаттасуы екенін анықтадық. Бұл жалған оң нәтиже өздігінен қауіпті емес, бірақ әйелнің барлығы дұрыс екенін көрсететін түпкілікті қорытындыға қол жеткізгенге дейін үрей мен стресс тудыруы мүмкін.
Гипердиагностика және гиперемдеу туралы айтатын болсақ. in situ немесе «орнындағы» рак бар (преинвазивті рак, эндоэпителиальды рак немесе 0 сатыдағы рак — даму сатысының бастапқы кезеңіндегі қатерлі ісік, оның ерекшелігі — астыңғы тінге өспейтін гистологиялық өзгерген жасушалардың жиналуы). Ғалымдар арасында in situ ракты рак деп санап, in situ рак инвазивті формаға айналып, метастаздар бере алатындығы, агрессивті қарсы обырлық емдеуді бастау керек пе деген мәселеде белгілі бір келіспеушіліктер бар. Бірақ нақты айту мүмкін емес. Қазіргі медицинада қайсыбір in situ рак инвазивтіге айналатынын, қайсыбірі айналмай орнында қалып, көптеген жылдар бойы прогрессивті болмайтынын анықтайтын құралдар жоқ. Сондықтан, мұндай дифференциалды маркерлеріміз жоқ болғандықтан, біз барлық сүт безі рак ауруларын стандарт бойынша емдейміз. Яғни, егер in situ ракты анықтасақ, біз оны емдейміз.
Қазіргі кезде әлемде қызықты зерттеу жүргізілуде – in situ сатысындағы қатерлі ісікпен ауыратын әйелдерді екі топқа бөлді. Бір топ стандарт бойынша емделеді, ал екінші топ тек бақыланады. Және қазір біз, дәрігерлер, осы зерттеулердің нәтижелері күтілуде. Әлемде барлығы бес осындай зерттеу жүргізілуде. Біз әлі нәтижелерін білмейміз. Бірақ айта аламын, зерттеушілерде науқастарды жинауда үлкен проблема бар. Себебі, in situ қатерлі ісігі бар адамдардың көпшілігі тек бақыланатын топқа барғысы келмейді. Ақырында, әйелдер in situ қатерлі ісігін қауіпті деп санайды.
Менде 2017 жылы in situ қатерлі ісік деп диагноз қойылған және маммографияда кальцинаты бар америкалық науқас болған. Оның денсаулыққа қатысты өзіндік көзқарасы болды, ол медитацияларды қолданды. Барлық дәрігерлер оған операция жасауды ұсынғанымен, ол одан бас тартты. Жұмыс бабымен ол Қазақстанға жіберіліп, жақында менің қарауымда болды. Мен оның кальцинаттарының саны мен мөлшері өсіп кеткенін көрдім. Біз қайта биопсия жасадық және, өкінішке орай, инвазивті қатерлі ісік диагнозын қойдық.
Қазіргі уақытта дәстүрлі медициналық көзқараста, in situ қатерлі ісігі онкологияның классикалық заңдарына сәйкес емделуі керек деп айтылған.
- Суреттерде алдымен екі сүт бездерін симметрияға бағалаймыз, өйткені кейбір қатерлі ісік түрлері тек тіндердің асимметриясы ретінде көрінуі мүмкін. Сонымен қатар, біз түйіндік түзілулерді іздейміз, олар көлеңкелер түрінде көрінеді. Көлеңке - бұл қараңғы қоршаған орта тіндерінің фонында жарық аймақ. Көлеңкенің айқын контуры оң қасиетті түзулерге тән, фиброаденомалар, неғұрлым анық емес контур қатерлі ісікке күдікті болады.
Түйінді құрылымдардан басқа, біз кальцинаттарды да іздейміз. Көптеген әйелдер маммограммадағы кальцинаттар ракпен байланысты қауіпті нәрсе деп ойлайды. Көптеген кальцинаттардың қатерсіз екенін түсіну керек. Олар қан тамырлары қабырғаларының әктенуімен, сүт безіндегі дистрофия процестерімен, фиброздық-кистозды мастопатиямен байланысты және рак белгісі емес. Тек дайындалған рентгенолог әйелде қандай кальцинаттардың бар екенін анықтай алады. Рак кальцинаттары - бұл рактың тіршілік өнімдері деуге болады. Рак жасушасы тіршілік барысында өледі, және метаболикалық процестердің арқасында оның айналасында кальций жинала бастайды.
Бірақ барлық қатерлі ісік кальцинаттар жасамайды деп айту керек. Қатерлі ісік сонымен қатар тін құрылымының архитектурасының бұзылуы түрінде де көрінуі мүмкін.
- Ең алдымен әйелге күмәнді аймақтарға нақтырақ ультрадыбыстық зерттеу жүргізіледі. УДЗ-да күмәнді түзілімнің биопсия жасауды қажет ететіндігі немесе қауіпті ештеңе жоқ екендігі расталады.
- Биопсияның екі түрі бар. Жіңішке ине – аспирациялық биопсия және жуан ине немесе трепанобиопсия. Пункция туралы айтқанда, бұл жіңішке инелі биопсияны білдіреді. Бұрын осындай пункция қатерлі ісік диагностикасында қолданылған, себебі балама болмады. Қазір оның орнына трепанобиопсия келді. Қатерлі ісікті диагностикалаудың алтын стандарты – бұл трепанобиопсия. Құрметті әйелдер, бұған назар аударыңыздар: егер сіздің көкірек аймағыңызда ісік табылса және дәрігер пункция жасауды ұсынса, сіз бас тарта аласыз, себебі пункция ақпарат бермейді.
Трепанобиопсия кезінде біз тіннің кесектерін аламыз және олар бойынша бұл қандай тін екенін 99,9% дәлдікпен айта аламыз. Ал пункция кезінде біз тек жасушаларды аламыз. Мұндай мәліметтер бойынша диагноз қою өте қиын.
- Қазақстанда томосинтез салыстырмалы түрде жақында, 2017 жылдан бастап енгізіле бастады. Қазір ел бойынша томосинтез функциясы бар цифрлы маммографияның шамамен 10 аппараты жұмыс істейді, соның ішінде Нұр-Сұлтан (Астана) қаласындағы UMIT томотерапия орталығында да осындай аппарат бар. Барлығын басынан белгілегім келеді. Томосинтез - бұл зерттеу әдісі емес, бұл скрининг әдісі. Ол қарапайым маммографияға қарағанда әлдеқайда ақпаратты, рактың жағдайларын анықтау бір жарым-екі есе көп және аз жалған оң нәтижелер береді. Томосинтез дәл бастапқы диагностика әдісі ретінде жақсы. Профилактикалық тексеріс үшін томосинтезді таңдаңыз.
- Кәдімгі маммография кезінде біз сүт безін жоғарыдан және төменнен қысамыз және оны бір проекцияда түсіреміз. Ал томосинтезде аппарат доға бойымен қозғалып, өндірушіге байланысты 9-дан 15-ке дейінгі бірқатар суреттерді түсіреді. Осыдан кейін арнайы алгоритм осы суреттерді сүт безі тінінің псевдо-3D кескіндеріне айналдырады.
Томосинтездің компрессиясы анағұрлым жеңіл. Жалпы маммографиядағы компрессияның екі мақсаты бар. Біріншісі – айқын сурет алу: қысым неғұрлым жоғары болса, сурет соғұрлым дәл болады. Компрессияның екінші мақсаты – сүт безі қабылдаған сәулелену дозасын азайту. Қысым неғұрлым жоғары болса, доза соғұрлым аз болады. Томосинтез кезінде айқын сурет алу үшін күшті компрессия қолдану қажет емес. Негізінде компрессия тек бекіту үшін қолданылады.
Аурулардың жиі анықталуы біз 1 мм ғана қалыңдықтағы кесінділерді аламыз - ақ сүт безінде ақ ракты өткізіп алу ықтималдығы әлдеқайда аз.
Томосинтезде гипердиагностика барынша азаяды – томосинтез кәдімгі маммографияға қарағанда көбірек инвазивті қатерлі ісіктерді анықтайды және қателіктер ықтималдығын азайтады. Сол уақытта сәулелену дозасы кәдімгі маммографиямен бірдей.
Томосинтез стандартты маммографияға қарағанда ұсақ өлшемдегі түзілістерді анықтауға мүмкіндік береді, сондықтан біз сүт безі қатерлі ісігін ертерек анықтау туралы айтып отырмыз.
UMIT томотерапия онкологиялық орталығында (Нұр-Сұлтан, Астана қ.) Planmed (Финляндия) өндіретін томосинтез функциясы бар цифрлық маммография аппараты орнатылған. Сіз біздің "Умит" орталығына жүгініп, сүт безін зерттеудің бұл жоғары сезімтал және қауіпсіз әдісінен өте аласыз.
Қатысты мақалалар:
Томотерапия — онкологиялық науқастар үшін игі үміт
Емшек рагы: маммологтан қорқудың қажеті жоқ!
Онкологияны емдеудегі жаңалықтар: заманауи химиотерапия
