Қазақстанда әр жыл сайын балалар мен жасөспірімдерде 500-600 жаңа онкологиялық ауру жағдайы диагностикаланады. Балалар онкологиясын 2 үлкен топқа бөлуге болады: қан рагы (лейкоздар, лимфомалар) және қатерлі ісіктер (ми мен жұлын ісіктері, нейробластома, Вильмс ісігі, ретинобластома, гепатобластома, остеосаркома және т.б.).
Астанада орналасқан UMIT томотерапиялық онкологиялық орталығы 2018 жылдан бері, 5 жыл бойы, МӘМС аясында онкологиялық аурулары бар балаларды новейший әдіспен, атап айтқанда томотерапия арқылы емдеумен айналысып келеді. Классикалық сызықты жылдамдатқыштармен салыстырғанда томотерапияның артықшылықтары айқын: спираль бойынша сәулелену және дозаны модуляциялау мүмкіндігі баланың өсіп жатқан организміндегі сәулеленуге сезімтал органдарды қорғауға мүмкіндік береді және осылайша жанама әсерлерді пайда болу қаупін айтарлықтай төмендетеді.
Бүгін біз радиациялық онколог Қайрат Ғалымжанұлы Айменовпен UMIT томотерапия орталығында балаларды емдеуді қалай ұйымдастырылғаны және клиника командасының жедел лимфобластты лейкозбен ауыратын балаларды емдеуде қандай жетістікке жеткені туралы сөйлесеміз.
Томотерапия жүйесі (TomoTherapy) – бұл қазіргі заманғы сызықтық үдеткіш пен компьютерлік томографты қамтитын бірыңғай радиотерапевтикалық кешен. Компьютерлік томографта науқасты сканерлеу сәулелену объектілерінің үш өлшемді бейнелерін жасауға мүмкіндік береді, сондықтан сәуле терапиясы визуалды бақылау арқылы жүзеге асырылады деп айтуға болады.
TomoTherapy қарқынды модульдендірілген сәулелік терапияны (IMRT) қолданады. Бұл дегеніміз, радиацияның қарқындылығын ісіктің пішініне, оның мөлшеріне және орналасуына байланысты реттеуге болады, бұл ретте қоршаған сау ағзалар мен тіндерді қорғайды. Томотерапия радиацияны пациенттің денесінің айналасында айналып, сәулелерді әртүрлі бұрыштардан ісіктерге бағыттау арқылы жеткізеді.
Дәлдік, қарқынды модуляция және дозаны 360 градусқа жеткізу томотерапияны қол жетімсіз немесе маңызды органдарға жақын ісіктер үшін өте қолайлы етеді. Томотерапия бірнеше ісіктерді бір уақытта емдеу және қосымша әсерлерді азайту арқылы ісіктерді қайта емдеу үшін де қолданылады.
Қазақстанда барлық онкогематологиялық аурулары бар балалар Ұлттық ана мен бала ғылыми орталығында (Астана қ.) және Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығында (Алматы қ.) емделеді. Ана мен бала орталығына жатқызылған және сәулелік терапияны қажет ететін балалар амбулаторлық тәртіппен UMIT томотерапия орталығында, сондай-ақ көп салалы ауруханада (Астана қаласының бұрынғы онкодиспансері) томотерапия арқылы ем алады.
UMIT томотерапия орталығында тәжірибелі балалар онкологтары жұмыс істейді, психологиялық қолдау кәсіби онкопсихолог тарапынан көрсетіледі. Радиациялық онкология бөлімшесінде 5 радиациялық онколог, 3 рентгенолог дәрігер және 6 медицина физиктері жұмыс істейді. Барлық мамандардың бірлескен жұмысы сәулелік терапияның кішкентай пациенттер үшін қауіпсіздік параметрлерінің барлық ескеріле отырып, дұрыс есептеліп, жүргізілуін қамтамасыз етеді.
«UMIT томотерапия орталығында балалардың онкологиялық ауруларын емдеу амбулаториялық негізде жүргізілетіндіктен, мен, радиациялық онколог ретінде, Ана мен бала орталығында комиссяларға қатысып, онколог дәрігерлермен және басқа да мамандармен бірге консилиумдар өткіземіз және сәулелік терапия жүргізу туралы шешім қабылдаймыз», - дейді доктор Айменов.
Радиациялық онкологтар медициналық физиктермен бірге сәулеленуге сезімтал баланың мүшелеріне зиян келтірмеу үшін мұқият есептеулер жүргізеді.
«Адам ағзасында көптеген құрылымдар бар, олар тіпті кішкентай дозаға өте қатты әсер етеді. Әрине, мұндай маңызды органдарды айналып өткен дұрыс», - деп түсіндіреді дәрігер.
UMIT орталығында емдеу классикалық схема бойынша жүргізіледі: аптасына 5 рет сәулелік терапия жүргізіледі, содан кейін екі демалыс күні пациенттердің демалуы мен қалпына келуі үшін бөлінеді.
Қайрат Ғалымжановичтің айтуынша, онкологиялық аурулары бар балалар сәулелік терапияға емнің соңына жақындағанда ғана барады. Осы уақытта тіпті кішкентай балалар да олар маңызды аурумен ауырып жатқанын түсінеді.
«Дегенмен, әрбір балаға жекелеген көзқарас қажет. Біз шағын мерекелер ұйымдастыруға, туған күндерді атап өтуге, сыйлықтар беруге, жалпы клиникада достық атмосфера тудыруға тырысамыз. Емдеу барысында кішкентай пациенттерге сенім артуға болатын жақын дос болу маңызды. Мен сондай дос болуға тырысамын және бұл қолымнан келгенде өте қуаныштымын. Онкологиялық ауруды емдеу процесінде психологиялық аспект өте маңызды», - деп бөліседі дәрігер.»
1. Кемшіліктері аз
Доктор Айменов түсіндіреді:
Классикалық сәулелік терапия қондырғысы қалай жұмыс істейді? Түнде шамнан шыққан жарық бағанасын елестетіңіз. Сол сияқты кәдімгі сызықтық үдеткіш жұмыс істейді. Ол тек сәулемен белгілі бір нүктеге, белгілі бір радиусқа, белгілі бір жазықтықта соғады. Және бүлдіршіннің қатерлі ісікке дейін болатын барлық маңызды органдары мен тіндері рак ісігімен бірдей дозаны алады.
Ал томотерапия орнатуларында интенсивтіліктің модуляциясы арқылы біз спираль бойымен қозғаламыз, мишень органдарға барынша мүмкін болатын дозаны бере аламыз, бірақ сонымен қатар балалардың сезімтал органдарын қорғай отырып, сәйкес аймақтардағы дозаны төмендетеміз».
Доктор Айменов мысал ретінде гиппокампты келтіреді:
«Біз Ана мен бала орталығымен тығыз ынтымақтастықта болғандықтан, бізге орталық жүйке жүйесінің (ОЖЖ) ісіктері бар балалар жиі сәулелік терапияға келеді. Біздің томотерапия аппараттарының орнатылғаны маңызды рөл атқарады. Өйткені, баланың миында гиппокамп сияқты көптеген қорғалуы қажет құрылымдар бар. Гиппокамп интеллект деңгейіне жауапты. Гиппокампты 14 жасқа дейін шамадан тыс сәулелендіру IQ көрсеткіштерінің төмендеуіне әкеледі. Ал бізге томотерапияға келген бала неғұрлым жас болса, гиппокампты қорғау мәселесі соғұрлым маңызды».
2. Үлкен көлемдерді сәулелендіру мүмкіндігі
Томотерапияның маңызды артықшылығы - бір сәтте әлдеқайда ұзын алаңды сәулелендіруге болады. Классикалық сәулелік терапия қондырғыларында сәулелену көлемі 40 40 см болса, томотерапия аппаратында бұл алаң 40 135 см. Бұл - айтарлықтай айырмашылық.
Мысалы, дәрігер айтады, краниоспинальді сәулеленуде мидың және бүкіл омыртқа каналының сәулеленуге ұшырайтындығын. 16-17 жастағы кейбір жасөспірімдердің бойы 180 см-ге дейін жетуі мүмкін, және оларға, әрине, 40 на 40 см формат сәйкес келмейді. Мұндай жағдайларда томотерапия өте ыңғайлы.
Қайрат Ғалымжанович түсіндіреді:
«Қалыпты сызықты үдеткіште 40 см шегінде бір учаскені сәулелендіру жүзеге асырылады, содан кейін науқас жылжып, операторлар түйіспелік өрістерді дәл сәйкестендіруге тырысады, содан кейін тағы да 40 см келесі учаске сәулелендіріледі, содан кейін науқас тағы да жылжиды, тағы да түйіспелік өрістерді сәйкестендіру әрекеті жүргізіледі, және бұл бірнеше рет қайталанады. Мұндай сәулелендіру кезінде операторлар дозаның жетіспеушілігіне немесе керісінше, артық дозалануға тап болады, себебі әрбір учаскені дәл сәйкестендіру қиынға соғады. Дозаның артықтығы жанама әсерлердің қаупін арттырады. Ал жұлынның бір учаскесіндегі дозаның жетіспеушілігі, егер біз бас-жұлынға сәулелену туралы айтатын болсақ, қайталану қаупіне әкеледі, бұл мүлдем жағымсыз».
Мұндай біркелкі емес сәулелену кезінде емдеудің тиімділігі, әрине, төмендейді.
Томотерапия аппаратында пациентті үнемі қайта жатқызудың қажеті жоқ, барлық сәулелену алаңы спиральды түрде қамтылады, доза үзілмейді, бір алаңда жүреді, 135 см ұзындығы мұны жүзеге асыруға мүмкіндік береді. Сондықтан томотерапия денені толық сәулелендіру процедурасын жүргізу үшін ең қолайлы болып саналады.
Өткен жылдың соңында UMIT томотерапия орталығының командасы Қазақстанда алғаш рет толық дене сәулеленуі (ТОТ) рәсімін өткізді.
Тотальды денені сәулелендіру — бұл сәулелік терапияның бір түрі, онда сәулеленудің төмен дозалары пациенттің бүкіл денесіне біркелкі жеткізіледі. Толық денелік сәулелендіру көбінесе химиотерапиямен бірге лейкозбен ауыратын пациентті дің жасушаларын трансплантациялауға дайындау үшін қолданылады. ТОТ-тың мақсаты - ағзада қалған кез келген ісік жасушаларын жою және пациенттің сүйек кемігінде жаңа қан жасушаларының өсуіне орын босату. Бүкіл денені сәулелендіру сонымен қатар тәннің иммундық жүйесі трансплантацияланған жасушаларды қабылдамай қоюын болдырмауға көмектесуі мүмкін.
Қайрат Ғалымжанұлы ТОТ тарихын айтып беруде:
«Алғашында дененің толық сәулеленуі әдеттегі сызықтық үдеткіште өткізілді. Науқас сәулелік терапия аппаратының алдында шамамен 3 метр қашықтықта тұрғызып, бүкіл денені толық сәулеленуге ұшыратты. Бұл ретте өкпені, бүйректерді, көз бұрыштарын қорғау үшін ешқандай құралдар қолданылмады, сондықтан асқынулардың саны көп болды. Сондай-ақ дозаның біркелкі болмауы апатты сипатта болды. Дозалау белгіленген деңгейден 1,5 есе көп немесе, керісінше, қажетті деңгейдің 60% жетпей қалуы мүмкін еді».
Дене мүшелерін толық сәулелендіру біртіндеп ауыр жанама әсерлері бар жоғары дозалы химиотерапиямен алмастырылды.
Бірақ жаңа технологиялардың дамуы және сәулеленудің қарқындылығын модуляциялау функциясының пайда болуымен онкологтар маңызды органдарды қорғауды айтарлықтай жақсартуға мүмкіндік алды. Сонымен бірге олар ісікке қажетті дозаны 95–107% жеткізуді қамтамасыз етті.
«Сын көтеретін органдар арқылы өткенде, олар қорғалуы керек, сәулелену азаяды немесе тоқтатылады, ал мақсатты органдар арқылы өткенде дозалары белгіленген параметрлерге сәйкес шығарылады. Асқынулардың пайда болу қаупі айтарлықтай төмендейді», - дейді томотерапияның артықшылықтары туралы доктор Айменов.
Қайрат Ғалымжанович Total Body Irradiation процедурасына арналған тікелей және ықтимал көрсеткіштерді тізіп берді:
TOT-қа тікелей нұсқаулар:
ТОТ үшін ықтимал көрсеткіштер:
Қайрат Ғалымжанович радиациялық онкологияда TBI-ді қайта жаңғырту мен енгізудің маңыздылығын түсіндіреді:
«Сүйек кемігін ауыстыруға арналған пациенттерді тек жоғары дозалы химиотерапиямен дайындау және бүкіл денені жалпы сәулелендіру және одан кейінгі химиотерапия арқылы дайындау арасындағы салыстыру жүргізілгенде, айырмашылық айқын болды. Тек жоғары дозалы химиотерапия рецидивтердің саны бойынша бүкіл денені сәулелендіру мен одан кейінгі химиотерапия процедурасынан бірнеше есе артық болды. Қатынас 1-ге 3 болды. «Бұкіл денені сәулелендіру плюс химиотерапия» кешенді тәсілі айтарлықтай көп пациенттердің қалпына келуіне мүмкіндік берді».
Классикалық әдісте толық денені сәулелендіру процедурасы күніне екі рет үш күн бойы жүргізіледі. Әрбір сәулелендіруде 2 грей доза қолданылады, бұл 6 сеанста жалпы 12 грей дозасын құрайды. Доза мөлшерін арттыру немесе азайту кез келген өзгеріс консилиумда, халықаралық сарапшыларды тарта отырып, ұжымдық түрде шешіледі.
Мұндай сәулелендіру режимі өз негіздеуі бар. Доктор Айменов былай түсіндіреді:
«Сәулелік терапия сеансынан кейін ісік клонын қалпына келтіру 8 сағатта өтеді. Қалыпты сау клеткалар 6 сағатта қалпына келеді. Яғни біз пациентті күніне екі рет 6 сағаттан кем емес аралықпен сәулелендіреміз. Мысалы, таңғы 8.00-ден 9.00-ге дейін алғашқы сәулелік терапия сеансы жүргізілді, содан кейін 15.00-ге дейін пациент демалады, организм қалпына келеді. Ал 15.00-16.00 аралығында келесі сәулелік терапия сеансы жүреді. Мұндай тәсілдің әсері әлдеқайда жақсы, өйткені сау клеткалар қалпына келуге үлгеріп, ал ісік клеткалары үлгермейді».
Қазақстандағы алғашқы тоталды сәулелендіру процедурасына дайындық ұзақ және күрделі болды. Радиологиялық онкологтар 2019 жылы UMIT орталығынан Мәскеуге, Дмитрий Рогачев атындағы Ұлттық медициналық зерттеу орталығына барды. Ол жердегі балалар гемотологиясы, онкологиясы және иммунологиясы орталығы бүгінгі күнге дейін 500-ден астам TBI процедурасын жүргізді.
Қайрат Айменов сондай-ақ Рогачев атындағы орталықта маманданудан өтті, ТОТ бойынша оқудан өтті, критикалық ағзалардың контуры бойынша оқыды.
Өткен жылы Рогачев атындағы орталықтың мамандары денені толық сәулелендіру бойынша мастер-класс өткізу үшін Астанаға шақырылды.
«Біз, радиациялық онкологтар, жалпы алғанда жеткілікті дайындалған болдық, бірақ дегенмен көптеген маңызды аспектілерді білдік. Бұл мастер-класс біздің медициналық физиктерімізге өте қажет болды, олар дұрыс есептеуді және оны дұрыс жеткізуді үйренді, - дейді дәрігер. - Денені толық сәулелендіру процедурасын біз Рогачев атындағы Орталық мамандарымен бірлесіп мастер-класс аясында дайындап, өткіздік. Екінші пациентті біз өз күшімізбен, командамыздың көмегімен түгелдей дайындап, жүргіздік».
Бұған дейін бағаналы жасуша трансплантациясына дайындалып жатқан және ТОТ қажет пациенттер квотамен шетелге жіберілетін. Бұл ұзақ уақытты қажет ететін процесс еді, себебі квота рәсімдеу көп уақыт алатын.
«Қазақстанда ТОТ процедурасына қажеттілік, сөзсіз, бар. Жыл сайын бірнеше ондаған жедел лейкозбен ауыратын балалар мұндай процедураға мұқтаж. Енді УМИТ Томотерапия Орталығы осы қажеттілікті толығымен жаба алады», – деп сендіреді доктор Айменов.
Қазіргі заманғы томотерапияның мүмкіндіктері жанама әсерлердің пайда болу қаупін едәуір төмендетеді. Алайда, кейбір жанама әсерлер емдеуден бірнеше ай немесе тіпті жылдар өткеннен кейін пайда болуы мүмкін және ұзақ уақыт бойы сақталуы мүмкін. Оларға төмендегілер жатады:
Катаракта: Хрусталик катарактасы дененің тоталды сәулеленуінің асқынуы болып табылады. Катаракта емдеу курсы аяқталғаннан кейін 6 айдан 5 жылға дейінгі мерзімде пайда болуы мүмкін. Онкологтар жыл сайын офтальмологтарға көрініс тексеруден өтуді ұсынады.
Пневмонит: бұл өкпе тінінің қабынуы. Пациенттің өкпесі томотерапия кезінде қорғалғандықтан, бұл жанама әсер сирек кездеседі. Пневмонит емдеуден кейін 6 аптадан 6 айға дейінгі кезеңде пайда болуы мүмкін. Жөтел және ентігу пайда болса, дереу дәрігерге көрінуге ұсынылады.
Бүйрек пен бауырдың зақымдануы: ТОТ бүйрек пен бауырдың ұзақ мерзімді зақымдалуына әкелуі мүмкін. Осы органдардың қызметін тексеру үшін жыл сайын талдаулардан өту ұсынылады.
Құнарлылық мәселелері:
«Өте күрделі мәселелер құнарлылыққа қатысты болуы мүмкін. Ұл балалардың жұмыртқалары мен қыз балалардың аналық бездері тек өте төмен сәулелену дозаларын, жалпы алғанда 2-3 грея төтеп бере алады. Бірақ қатерлі ісікті сәулелік терапия кезінде доза әлдеқайда жоғары болады. Ұл балалардың жұмыртқалары сәулелену кезінде жабылмайды, олар сәулеленуге ұшырайды, себебі кейбір лейкоз түрлерінде ұл балаларда тестикулярлық рецидив даму қаупі бар. Қыз балалардың аналық бездерімен жағдай одан да қиын. Оларды сәулеленуден айналып өту өте қиын, өйткені олар дененің тереңінде және өте кішкентай. Осы жерде сұрақ туындайды: біз құнарлылықты сақтап қаламыз ба, әлде ісіктен арыламыз ба», - деп түсіндіреді дәрігер.
Жедел лимфобластты лейкозда бесжылдық өмір сүру көрсеткіші 72% құрайды. Қазақстанда қатерлі ісіктерден жалпы өмір сүру көрсеткіші — 70,4%.
Халықаралық YMIT томотерапия онкологиялық орталығына жазылу үшін мына телефондарға хабарласыңыз:
+7 (7172) 95-44-84
+7 (702) 201-94-44
+7 (777) 201-44-44
Мекен-жайы: YMIT томотерапия бойынша Халықаралық онкологиялық орталығы, Астана қ., Абылай хан даңғылы, 42/1.
