«Мне никакие таблетки не помогают»; «на меня этот препарат не действует», «я вылечилась только бабушкиным отваром, а не лекарствами». Часто приходится слышать подобные высказывания, не правда ли? Ничего странного: обычному человеку позволительно сомневаться или принимать на веру какие-то вещи. Но для специалистов нужны доказательства, особенно в том, что касается действия и безопасности лекарственных средств.
На сегодня самым достоверным признано двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование.
Давайте разберем эти сложные понятия по пунктам.
Плацебо (от лат. «понравлюсь») — это безвредное вещество («пустышка»), имеющее вид лекарства, но не обладающее лечебными свойствами и действующее путем самовнушения пациента. Обычно плацебо помогает в 25-35% случаев, а у людей с нарушениями психики - до 40%.
На английском randomize означает «располагать в случайном порядке, перемешивать». Чтобы действие лекарства стало очевидным, его надо сравнить с действием плацебо. Для этого участников исследования делят на две группы: одной дают препарат, другой — плацебо или другой препарат (если нужно сравнить с подобным лекарством). Вторая группа называется контрольной, а само исследование — плацебо-контролируемым.
При рандомизированном исследовании участники распределяются случайно. Это делается для того, чтобы в одну группу не попали только легкие или только тяжелые больные.
При одиночном слепом исследовании больной не знает, в какую группу он попал и какой препарат ему дают, но это знает медработник. При двойном слепом исследовании ни врач, ни пациент не знают, что именно получает участник. Очевидно, что двойное слепое исследование намного более достоверно — исследователь не может случайно или намеренно сообщить участнику, лекарство или пустышку ему дают.
Исследование, которое выполняется сразу в нескольких медицинских центрах, называется многоцентровым. Обычно к многоцентровому исследованию прибегают, если заболевание редкое и в одной клинике нет достаточного количества подходящих пациентов. Чаще всего такие проекты являются международными.
Прежде чем проверять новый препарат на людях, изучают его действие «в пробирке» (in vitro), то есть на клетках и тканях. Затем проводят испытания на животных, в том числе приматах (наиболее близких к человеку). На этот этап уходит от 1 до 3 лет.
Этап клинических испытаний делится на 4 фазы. Во время первой фазы привлекаются 20-100 здоровых добровольцев на платной основе. В первую очередь оценивается токсичность/безопасность препарата, его фармакокинетика и фармакодинамика (как лекарство усваивается и выводится из организма). Если препарат очень токсичен (например, создан для химиотерапии раковых больных), то исследования на здоровых пациентах не проводятся.
Во второй фазе, где участвуют 200-1000 пациентов, определяется эффективность и оптимальные дозы препарата. Для третьей фазы требуются несколько тысяч пациентов. Это исследование должно подтвердить эффективность и безопасность препарата, а также его действие в сравнении с подобными лекарствами.
На эту фазу уходит в среднем 5 лет. Еще 2 года может уйти на анализ данных испытаний. При успешном окончании третьей фазы препарат проходит регистрацию.
В четвертой фазе лекарственное средство прописывается десяткам тысяч пациентов, собирается информация о редких побочных эффектах, долгосрочном действии и безопасности, взаимодействии с другими препаратами и пищевыми продуктами, действии на разные возрастные группы и отдаленные последствия применения. На основании сообщений врачей о действии препарата могут меняться рекомендации по применению лекарства.
Клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних проводятся в тех случаях, когда препарат предназначен исключительно для лечения детских болезней или когда необходимы данные о наилучшей дозировке лекарства для лечения детей. На здоровых детях испытания не проводятся.
Из-за особенностей детской физиологии всасывание, распределение, усвоение и выведение лекарственных препаратов существенно отличаются от таких же процессов во взрослом организме. Однако исследования на детях проводить намного труднее по естественным причинам.
Требуется информированное согласие и ребенка (с трех лет), и родителей (опекунов).
Родители же могут не соглашаться, боясь навредить своему ребенку, или, напротив, соглашаться из корыстных побуждений (например, желая бесплатно получать новейшее лекарство). Из-за этого в аннотациях многих лекарственных средств стоит указание «не применять до 18 лет» или пометка «исследования на детях не проводились».
Полные клинические исследования требуют долгих лет работы (в среднем — 8 лет) и значительных финансовых затрат: на разработку и производство препарата, оплату труда добровольцев, медиков, исследователей, продвижение на рынке и т.д. Поэтому компания-производитель получает патент на молекулу (формулу) препарата. Патент действует 20 лет, но в этот срок входят и годы клинических испытаний. В это время производитель имеет исключительное право на лекарство и может продавать его по любой цене, чтобы окупить затраты на создание и исследования.
По истечении 20 лет любая компания может воспользоваться формулой препарата и начать производить его. Такой препарат называется дженериком, он значительно дешевле оригинала.
Считается, что дженерики обладают таким же действием, что и оригинальные препараты.
Однако аналоги все же могут отличаться по эффективности, так как в патенте отражена лишь общая концепция препарата. В производстве препарата могут существовать нюансы, которые создатели препарата не включили в описание. Выбор всегда остается за пациентом.
